AVC hemorrágico: sintomas, tratamentos e causas

O que é AVC hemorrágico?

Sinônimos: ave hemorrágico

AVC hemorrágico ou acidente vascular cerebral hemorrágico se dá pelo comprometimento de alguma artéria cerebral. Dizemos que o AVC é hemorrágico quando há o rompimento de um vaso cerebral, ocorrendo um sangramento (hemorragia) em algum ponto do sistema nervoso. A diferença do AVC hemorrágico para o AVC isquêmico é o que segundo decorre da obstrução de uma artéria, e não de seu rompimento. A hemorragia pode acontecer no interior do tecido cerebral (AVC hemorrágico intraparenquimatoso), que é o mais comum e responsável por 15% de todos os casos de AVC. O sangramento também pode ocorrer perto da superfície cerebral, entre o cérebro e a meninge, conhecido como AVC hemorrágico subaracnóideo. O AVC hemorrágico não é tão comum quanto o isquêmico, no entanto, o AVC hemorrágico pode causar a morte mais frequentemente do que acidentes vasculares cerebrais isquêmicos.

Diferenças entre as hemorragias comuns do AVC

Causas

Um AVC hemorrágico intraparenquimatoso é comumente causado pela pressão alta crônica, já o subaracnóideo no geral é causado por uma ruptura de um aneurisma ou hipertensão descontrolada.

Outras causas de AVC hemorrágico incluem:

• Inflamação nos vasos sanguíneos, que podem se desenvolver a partir de doenças como sífilis, doença de Lyme, vasculite e tuberculose
• Distúrbios de coagulação do sangue, como a hemofilia
• Ferimentos na cabeça ou no pescoço que resultam em danos aos vasos sanguíneos na cabeça ou no pescoço
• Tratamento com radiação para câncer no pescoço ou cérebro
• Angiopatia amiloide cerebral (uma doença degenerativa dos vasos sanguíneos)
• Aterosclerose
• Arritmias cardíacas
• Doenças das válvulas cardíacas, como prolapso da válvula mitral ou estenose de uma válvula cardíaca
• Endocardite
• Forame oval patente, que é um defeito cardíaco congênito
• Distúrbios de coagulação do sangue
• Vasculite (inflamação dos vasos sanguíneos)
• Insuficiência cardíaca
• Infarto agudo do miocárdio.

Fatores de risco

Os fatores de risco do AVC hemorrágico que você pode tratar ou alterar são:

• Hipertensão
• Fibrilação atrial
• Diabetes
• Tabagismo
• Colesterol alto
• Uso pesado de álcool
• Sobrepeso e obesidade
• Sedentarismo.

Os fatores de risco que você não pode mudar incluem:

• Idade: o risco de AVC aumenta com a idade
• Sexo: o AVC é mais comum em homens até os 75 anos de idade, quando ele passa a ser mais comum em mulheres. Isso acontece porque no geral as mulheres vivem mais, aumentando o risco com o passar dos anos
• Histórico familiar: o risco de acidente vascular cerebral é maior se um pai, irmão, ou irmã teve um AVC
• História de AVC.

 sintomas

Sintomas de AVC hemorrágico

Assim como o AVC isquêmico, os sintomas do AVC hemorrágico se caracterizam por uma perda neurológica súbita, tais como:

• Dores de cabeça muito fortes, beirando o insuportável, sem histórico de dores de cabeça importantes
• Perda de força em um dos lados do corpo
• Paralisia súbita de um dos lados do corpo, geralmente no braço ou perna, de grau pequeno ou acentuado. Quando a paralisia é parcial, é chamada paresia. Se o paciente com AVC fica paralisado completamente de um lado, ele está hemiplégico
• Se o AVC hemorrágico acontecer no hemisfério cerebral dominante, que na maioria da população é o lado esquerdo, a alteração da fala é um sintoma muito precoce. A pessoa tem dificuldade para falar, seja por não conseguir articular a palavra (não fazer a boca se mexer) ou por não conseguir elaborar as palavras
• Alterações visuais, como perder uma parte ou totalmente o campo visual
• Sintomas motores ou sensitivos, como dormência no rosto, mãos e pernas
• Em alguns casos, podem acontecer episódios de sonolência ou coma.

 diagnóstico e exames

Buscando ajuda médica

Na presença de qualquer um dos sintomas de derrame citados, é importante ir a um pronto-socorro imediatamente. Isso porque quanto mais rápido se dá o tratamento, menores são as sequelas decorrentes do AVC hemorrágico. O mais correto é chamar o resgate para fazer a remoção em vez de encaminhar o paciente para o hospital de carro ou ônibus, pois já na ambulância podem ser iniciados alguns procedimentos, como oxigenação. Também é importante dar preferência a hospitais que são conhecidamente preparados para receber um paciente em situações agudas do AVC.

A escala pré-hospitalar de AVC deverá ser aplicada para reconhecer os sinais mais frequentes, caso o paciente não esteja com um quadro claro. Dos três itens avaliados, um sinal positivo (com início súbito) é suficiente para suspeitar de um AVC hemorrágico:

• Face: o socorrista pedirá para o paciente dar um sorriso, para verificar se há desvio da boca
• Força: ele pedirá ao paciente para levantar os dois braços e verá se um deles cai por falta de força
• Fala: será solicitado ao paciente dizer uma frase qualquer, como “o céu é azul”, para verificar se não há qualquer alteração.

Entre os cuidados clínicos de emergência estão:

• Verificar os sinais vitais, como pressão arterial e temperatura axilar
• Posicionar a cabeceira da cama a 0°, exceto se houver vômitos (nesse caso manter a 30 graus)
• Acesso venoso periférico em membro superior não paralisado
• Administrar oxigênio por cateter nasal ou máscara, caso o paciente precise
• Checagem de glicemia capilar
• Determinar o horário de início dos sintomas por meio de questionário ao paciente ou acompanhante.

Alguns exames podem ser feitos para ajudar no diagnóstico do AVC, bem como o seu tipo:

• Ressonância magnética
• Tomografia computadorizada
• Angiografia
• Ultrassonografia
• Ecocardiograma.

 tratamento e cuidados

Tratamento de AVC hemorrágico

Após o tratamento de emergência para AVC hemorrágico, quando a condição se estabilizou, o tratamento se concentra na prevenção de outro AVC e acompanhamento das sequelas. Quando você tem um AVC hemorrágico, o suprimento de sangue e oxigênio a uma parte do seu cérebro é reduzido. Depois de cerca de quatro minutos sem sangue e oxigênio, as células cerebrais ficam danificadas e podem morrer. O corpo tenta restaurar sangue e oxigênio para as células por meio da ampliação de outros vasos sanguíneos (artérias), perto da área. Se o fornecimento de sangue não for restaurado, danos cerebrais permanentes geralmente ocorrem.

Quando as células do cérebro são danificadas ou morrem, as partes do corpo controladas por essas células podem não funcionar. A perda de função pode ser leve ou grave, temporária ou permanente. Isso depende de onde e como a maior parte do cérebro foi danificada e a rapidez com que o fornecimento de sangue foi devolvido para as células afetadas.

As áreas do cérebro que morrem em decorrência da falta de oxigenação causada pelo AVC hemorrágico podem se reconstruir aos poucos, e a recuperação é mais rápida quando feito o estímulo correto. Por exemplo, uma pessoa que sofreu alterações da fala terá um acompanhamento com fonoaudiólogo, assim como uma pessoa que sofreu paralisia fará fisioterapia. A recuperação do AVC hemorrágico começa enquanto você ainda está no hospital ou em um centro de reabilitação e continuará quando você volta para casa. Durante a recuperação do AVC hemorrágico, você vai aprender a gerir:

• Problemas na bexiga e intestino
• Atividades domésticas feitas anteriormente
• Perda de movimento ou sensibilidade de uma ou mais partes do corpo
• Problemas musculares e nervosos
• Espasmos musculares
• Problemas de fala
• Deglutição e problemas alimentares
• Raciocínio e problemas de memória.

Cirurgia para AVC hemorrágico

O tratamento cirúrgico visa a retirar o sangue de dentro do cérebro. Em alguns casos, coloca-se um cateter para avaliar a pressão dentro do crânio, que aumenta por conta do inchaço do cérebro após o sangramento.

Em algumas situações, o tratamento cirúrgico é decidido por esta medida e não realizado logo na entrada do paciente no hospital, principalmente porque alguns têm um novo sangramento poucas horas depois do primeiro.

 convivendo (prognóstico)

Convivendo/ Prognóstico

Você tem a maior chance de recuperar suas habilidades durante os primeiros meses após um acidente vascular cerebral. Cerca de metade de todas as pessoas que têm um AVC sofrerão alguns problemas no longo prazo. Se você tiver dúvidas, converse com seu médico.

A reabilitação assim que o paciente tiver condições de seguir o tratamento, ou seja, quando não há perigo do quadro ser piorado. Um bom programa de reabilitação conta com uma equipe de fonoaudiologia, fisioterapia, enfermagem e terapia ocupacional. É importante ressaltar que cada tratamento é individual, com base nas sequelas do paciente.

O objetivo do tratamento depois de um AVC envolve também evitar possíveis eventos futuros, além de tratar as sequelas que surgem. Por isso, mudanças no estilo de vida são uma parte importante do acompanhamento do AVC hemorrágico. Veja o que é preciso fazer para se recuperar do AVC hemorrágico e impedir um segundo derrame:

• Não fumar ou permitir que outros fumem perto de você
• Limite de álcool a duas doses por dia para homens e uma dose por dia para as mulheres
• Manter um peso saudável
• Praticar pelo menos 30 minutos de exercícios na maioria dos dias da semana (caminhada é uma boa escolha)
• Manter uma dieta equilibrada, pobre em colesterol, gorduras saturadas e sal, conforme orientação profissional
• Fisioterapia
• Terapia ocupacional
• Fonoaudiologia.

Complicações possíveis

Entre as principais sequelas do AVC hemorrágico, podemos destacar:

• Paralisias: a área mais afetada pelo AVC é aquela responsável pelos movimentos do nosso corpo, sendo o lado esquerdo do cérebro responsável pelos movimentos do lado direito e vice versa. Por isso, é comum os pacientes passarem os primeiros dias após o AVC com um dos lados do corpo paralisados, e mesmo com a recuperação alguns têm a movimentação limitada. Pensando nisso, é essencial que o paciente não passe todo o tempo deitado, mesmo em sua estadia no hospital.
• Déficit sensitivo: a perda de sensibilidade do lado afetado pelo AVC acontece quando a área do encéfalo responsável por interpretar a sensibilidade é lesada. Grande parte da melhora acontece no primeiro ano após o evento, mas nada impede que elas continuem acontecendo. Uma atividade que pode ajudar na recuperação da sensibilidade é expor a área afetada a diferentes materiais, como esponjas, papéis, madeira, lixas ásperas e etc.
• Afasia: quando o AVC ocorre na área do cérebro correspondente à linguagem, é comum o paciente sofrer com a afasia, a perda da comunicação, que pode ser a fala ou o entendimento de uma mensagem. Ela pode ser dividida basicamente em dois grandes grupos: afasia de expressão (quando o paciente entende o que você fala, mas é incapaz de se expressar pela linguagem falada) e de compreensão (quando ele consegue se expressar de todas as formas, mas não entende o que lhe é dito). Caso a dificuldade esteja em se expressar, é fundamental o trabalho do fonoaudiólogo. Com esse acompanhamento, é possível até mesmo que uma pessoa que não conseguia dizer nada, reaprenda algumas palavras. Durante esse processo, enquanto a vítima do AVC ainda não consegue se comunicar pela fala ou escrita, podem ser combinados códigos, como mímicas ou acenos de cabeça. No caso de uma afasia no grupo da compreensão, é importante que a família e o cuidador fiquem atentos aos sinais que ela pode apresentar, pois é muito difícil reconhecer essa dificuldade. No geral, a pessoa não responderá suas perguntas de forma adequada, e falará sobre assuntos que não estão sendo discutidos no momento. Essa situação tem recuperação progressiva, e o melhor a fazer é entender que o paciente não tem consciência disso e esperar que as ligações cognitivas se recomponham adequadamente.
• Apraxias: além da dificuldade na fala, um paciente de AVC com apraxia perde a capacidade de se expressar por gestos e mímicas e de realizar tarefas motoras em sequências. Por exemplo: a pessoa sabe o que é uma chave e sabe o que é uma fechadura, mas simplesmente não consegue ligar uma coisa na outra, realizando o ato de inserir a chave na fechadura. É uma sequência que a pessoa não sabe mais fazer. Outro exemplo de apraxias é a incapacidade de fazer gestos que tenham um significado pré-definido, como o sinal de silêncio, acenar para dar oi ou levantar o polegar em sinal positivo. Nesses casos o paciente precisa reaprender a fazer esses processos. É necessário ensinar novamente essa sequência de movimentos, que deve ser lembrada e exercitada.
• Negligência: essa sequela diz respeito ao paciente que negligencia uma parte ou um lado se seu corpo - a intensidade do problema dependerá do tamanho da lesão. Ela se caracteriza por uma falta de percepção da metade afetada do corpo, como se aquele segmento não pertencesse à pessoa. É uma sequela muito grave, mas que normalmente desaparece depois dos três primeiros meses. Os quadros de negligência podem ser de três tipos - motor, visual e sensitivo. Ou seja, o indivíduo consegue se movimentar, enxergar ou sentir as coisas, mas o cérebro não processa essas possibilidades.
• Agnosia visual: entende-se por agnosia visual a incapacidade da pessoa de reconhecer objetos e pessoas através da visão, apesar de essa não ter sido comprometida. Dependendo do grau da lesão, a pessoa pode inclusive não reconhecer mais rostos. É importante exercitar esse lado do paciente, apresentando-o para novos objetos, sempre com muita paciência - uma tática é começar por objetos que faziam parte do cotidiano do paciente antes do AVC.
• Déficit de memória: a perda de memória normalmente é déficit secundário, inserido dentro de um contexto de outras perdas. O sintoma de déficit de memória dependerá da área do cérebro afetada, mas no geral a pessoa perde a capacidade de lembrar eventos recentes, recordando apenas episódios passados.
• Lesões no tronco cerebral: no tronco cerebral estão localizados centros responsáveis por atividades vitais, como a respiração. Lesões no tronco cerebral podem deixar sequelas graves e até mesmo levar à morte - a gravidade dependerá da extensão da lesão. Pacientes com esse tipo de sequela podem apresentar também paralisia nos dois lados do corpo, estrabismo e dificuldades para engolir - cada ponto sendo tratado por sua especialidade específica.
• Alterações comportamentais: Ocasionados por uma lesão na parte frontal do cérebro, as alterações comportamentais são comuns em vítimas de AVC. O indivíduo geralmente passa por quadros de agitação e quadro de apatia, passando por sintomas como perda de iniciativa ou explosões de raiva sem causa aparente. Os cuidadores devem buscar orientação medica, pois em alguns casos pode ser necessário que o paciente seja medicado.
• Depressão: até 30% dos pacientes com AVC, principalmente aqueles que sofreram lesão no hemisfério esquerdo do cérebro, podem desenvolver a depressão pós-AVC. A doença funciona exatamente como a depressão comum, mas há uma janela de tempo que liga esses sintomas ao AVC. Os sintomas são iguais aos da depressão comum - tristeza, apatia, sono inadequado, transtornos alimentares, entre outros - e pede um tratamento especializado com um psicólogo ou psiquiatra.
• Transtorno de estresse pós-traumático (TEPT): uma pesquisa feita pela Universidade de Columbia, nos Estados Unidos, mostrou que quase um para cada quatro pacientes de AVC sofrem de estresse pós-traumático, e um em cada nove pacientes desenvolve TEPT crônico mais de um ano depois. Sintomas que ajudam a identificar o problema são pesadelos persistentes e tendência do paciente a evitar lembranças do evento, bem como frequência cardíaca e pressão arterial elevadas.

A recuperação depende da localização e da quantidade de danos cerebrais causados por acidente vascular cerebral, a capacidade de outras áreas saudáveis do cérebro para assumir a funcionar para as zonas danificadas, e reabilitação. Em geral, a menos que haja danos no tecido cerebral, as chances de invalidez são pequenas.

 prevenção

Prevenção

Muitos fatores de risco contribuem para o seu aparecimento. Alguns desses fatores não podem ser modificados, como a idade, a raça, a constituição genética e o sexo. Outros fatores, entretanto, podem ser diagnosticados e tratados, tais como a hipertensão arterial (pressão alta), a diabetes mellitus, as doenças cardíacas, a enxaqueca, o uso de anticoncepcionais hormonais, a ingestão de bebidas alcoólicas, o fumo, o sedentarismo (falta de atividades físicas) e a obesidade. A adequação dos hábitos de vida diária é primordial para a prevenção do AVC.

 fontes e referências

• Renato Mendonça, neurologista do Lavoisier Medicina Diagnóstica
• Roberto Giraldez é cardiologista do Instituto do Coração (InCor) do Hospital da Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP)
• André Felício, neurologista doutorado pela UNIFESP/SP, pós-doutorado pela UBC/Canadá, médico e Pesquisador do Hospital Israelita Albert Einstein de São Paulo
• Sociedade Brasileira de Cardiologia
• Ministério da Saúde